Einheitliche Finanzierung
Tarife
Medikamente
Qualität
KrankenversicherungAlle vom Bundesrat geforderten Anpassungen konnten vorgenommen werden
Die Tarifpartner FMH und curafutura haben die finale Version des neuen Arzttarifs TARDOC an die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) übermittelt. Die neue Version (V1.3.1) enthält die vom Bundesrat geforderte Anpassung der Kostenneutralität und die Konzepte zur Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Inkrafttreten. Damit ist der Einzelleistungstarif TARDOC bereit, um spätestens im 2. Semester 2023 dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht zu werden.
Die Schweizerische Ärztevereinigung FMH und die Krankenversicherer von curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – sowie SWICA haben, unterstützt von den Versicherern der Unfallversicherung, Militärversicherung und Invalidenversicherung (MTK), die finale Version des TARDOC an die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) zugestellt. Der Einzelleistungstarif TARDOC soll – vereinbarungsgemäss zusammen mit den ambulanten Pauschalen – als separates Genehmigungsgesuch, spätestens im 2. Semester 2023 dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht werden. Derzeit werden in der OAAT AG gemeinsam Tarifierungsgrundsätze für eine Koordination für den TARDOC und die ambulanten Pauschalen erarbeitet, damit künftig beide Tarifwerke aufeinander abgestimmt angewendet werden können.
Finale Fassung, die die Forderungen des Bundesrates integriert
Die finale Version des TARDOC enthält sämtliche Anpassungen, die der Bundesrat bei seiner Überprüfung des Tarifs am 3. Juni 2022 verlangt hatte. Der Bundesrat hatte damals festgestellt, dass der TARDOC grundsätzlich genehmigungsfähig ist, aber zusätzliche Bedingungen bezüglich der Kostenneutralität und der kontinuierlichen Weiterentwicklung gestellt.
Daher enthält die finale Version des TARDOC erstens ein noch strengeres Konzept der Kostenneutralität. Der Korridor für die Kostenneutralität wurde reduziert: Die Obergrenze für die Kostenentwicklung in den drei Jahren nach Inkrafttreten beträgt nun maximal +2% jährlich. Zweitens enthält das Paket die vom Bundesrat geforderten Konzepte, die die Weiterentwicklung des TARDOC nach dem Inkrafttreten detailliert beschreiben. Der TARDOC soll per 1. Januar 2025 in Kraft treten und damit den längst veralteten TARMED ablösen.
| Massgebliche Verbesserungen und Vorteile des TARDOC gegenüber dem TARMED: • Deutliche Erhöhung der Sachgerechtigkeit der Einzelleistungs-Tarifstruktur. • Aktualisierte Parameter des Tarifierungsmodells: Die für Berechnung der Taxpunkte notwendigen Parameter wurden mittels verwertbarer Statistiken und Erhebungen herangezogen oder Annahmen auf Basis des heutigen Wissensstands getroffen. • Aktualisierung der Anwendungs- und Abrechnungsregeln der Tarifstruktur: eine einheitliche Anwendung ist sichergestellt, setzt Anreize für die effiziente Leistungserbringung und beugt missbräuchlicher Abrechnung vor. • curafutura und FMH haben ein Kostenneutralitätskonzept zur Erfüllung der Vorgaben des Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV über die Einführungsphase von drei Jahren verbindlich vereinbart. • Neu verhandelter Grundvertrag KVG bildet das Fundament. |
127 gemeinsame Studienratings im ersten Jahr der OLU-Plattform erstellt
Immer mehr Krankenversicherer koordinieren sich im Bereich Off-Label Use von Medikamenten dank einer Plattform, auf der gemeinsam Studienratings erarbeitet werden. Ein Jahr nach der Inbetriebnahme dieser Plattform zieht curafutura eine erfreuliche Bilanz. Zu den fünf Gründungsmitgliedern sind fünf weitere Versicherer dazugekommen; insgesamt vertreten die Mitglieder der OLU-Plattform heute 83% der Versicherten in der Schweiz. Bis jetzt sind 127 Studienratings erarbeitet worden. Diese unterstützen die Vertrauensärzte bei der Beurteilung von Kostengutsprachen für Medikamente, die nicht kassenpflichtig sind. Die Ärzte profitieren dabei von einer einheitlichen Grundlage für ihre Entscheide.
Immer mehr Versicherer gehen in die Offensive und schliessen sich einer innovativen Lösung im Bereich Off-Label Use von Medikamenten an. Diese hat zum Ziel, die Vertrauensärzte der angeschlossenen Versicherer bei der Beurteilung der Gesuche zu unterstützen. Das Positive: Die Plattform bietet breit abgestützte wissenschaftliche Studienbeurteilungen für die Bearbeitung von Gesuchen nach Art. 71 a-d KVV. Inzwischen haben sich neben den Vertrauensärzten von CSS, Helsana, Sanitas, KPT und SWICA auch jene von Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany und Atupri der Plattform angeschlossen. Die 10 Versicherer bringen es auf eine Versichertenabdeckung von 83 Prozent in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Und die Initianten der Plattform sind offen für weitere Versicherer, die sich der Plattform anschliessen möchten.
Rating-Klassifizierung von A bis D
Start der Plattform für den Off-Label Use war vor einem Jahr. Inzwischen sind über 120 Studienratings auf der digitalen Plattform hinterlegt. Die wissenschaftlich fundierten und breit abgestützten Studienratings, die mit den Buchstaben A bis D versehen werden, wobei eine D Ablehnung bedeutet, unterstützen die Vertrauensärzte bei der Beurteilung von Einzelfallgesuchen für Medikamentenbehandlungen unter Berücksichtigung von Art. 71 a-d KVV.
Die Plattform enthält die publizierten klinischen Studien zu den Wirkstoffen mit der Nutzenbeurteilung und die entsprechende Dokumentation im klinischen Kontext. Die von den involvierten vertrauensärztlichen Diensten gewählte Methode sorgt dafür, dass die Beurteilung des klinischen Nutzens eines Wirkstoffs immer im gleichen Kontext steht und auf derselben wissenschaftlichen Basis bewertet ist. Die Studienlage ist damit ausgewogen und objektiv.
Gewinn für alle Akteure
«Insgesamt ist es eine Win-Win-Situation für alle Akteure», sagt curafutura-Direktor Pius Zängerle. Der Patient habe die Sicherheit, dass sein Einzelfallgesuch auf Basis gemeinsam erarbeiteter, koordinierter und wissenschaftlich fundierter Studienratings basiere. Die Arbeit des Vertrauensarztes sei befriedigender, weil das hinterlegte Wissen laufend ausgebaut werde und die Vertrauensärzte dadurch effizienter arbeiten könnten. Die Prämienzahlenden und die Patienten können darauf vertrauen, dass die Versicherer ihre Beurteilung auf der Basis wissenschaftlicher Grundlagen, unter Einhaltung der gesetzlichen Grundlagen von Art. 71a-d KVV und unter Einbezug der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit fällen.
| Die Artikel 71 a-d KVV regeln die Vergütung von Arzneimitteln durch die Grundversicherung (OKP) für Off-Label-Therapien im Einzelfall. Der so genannte Off-Label Use soll in erster Linie den Zugang zu Arzneimitteln sicherstellen, die nicht zugelassen oder nicht auf der Spezialitä-tenliste (SL) aufgeführt und für folgende Behandlungen vorgesehen sind: schwere oder tödlich verlaufende Krankheiten und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen. Es handelt sich um Arzneimittel, die in folgenden Fällen von der OKP vergütet werden: • Auf der SL aufgeführt, der Einsatz des Arzneimittels ist jedoch ausserhalb der von Swiss-medic genehmigten Fachinformation. • Nicht in die SL aufgenommen, aber von Swissmedic zugelassen. • Von Swissmedic nicht zugelassen, aber aus einem Land mit einem von Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem importiert und dort für die entsprechende Indikation zugelassen. Die auf der Plattform der Versicherer abgelegten Studienratings beinhalten die Beurteilung über ein bestimmtes Medikament, das im Bereich Off-Label Use zum Einsatz kommen muss. Die Beurteilung wird mit den Buchstaben A bis D angegeben, wobei D Ablehnung bedeutet. In den letzten Jahren haben immer mehr Patientinnen und Patienten von der Möglichkeit des Einsatzes im Off-Label Use profitiert, vor allem im Bereich von Krebstherapien. 2019 wurden 38’000 Gesuche behandelt. Für 2022 wird die Anzahl Gesuche auf 50’000 geschätzt. In den letzten Jahren wurden 80 Prozent aller Gesuche bewilligt, ungefähr 20 Prozent wurden abgelehnt. Die Vertrauensärzte kommen aus unterschiedlichen Fachgebieten. Ihr Auftrag ist es, unvoreingenommen, neutral und auf Basis von Artikel 71 a-d KVV sowie unter Beizug der Studien-ratings ihre Beurteilung vorzunehmen. Sie geben ihre Empfehlung ihrem Versicherer weiter. Der einzelne Fall wird im Detail beurteilt. Es stellen sich Fragen wie: Sind die Voraussetzungen erfüllt? Wie sieht die Studienpopulation aus? Was waren Vorbehandlungen des Patienten oder der Patientin und bestehen Chancen auf einen bedeutenden Therapieerfolg (Grundlage Studienrating). |
Der veraltete Arzttarif TARMED hat sein Lebensende erreicht. Das sieht auch die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK-S) so. curafutura wertet dies als Vertrauensbeweis für die neuen Tarifwerke und als Botschaft, nicht in etwas völlig Veraltetes zu investieren. Denn der Fahrplan für die Ablösung des TARMED steht. Es ist an der Zeit, dass der ambulante Arzttarif wieder zeitgemäss und sachgerecht ist.
Gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung obliegt die Verhandlung der Tarife den Tarifpartnern. Das sieht die SGK-S genauso. Sie sieht davon ab, die Möglichkeit für Tarifeingriffe in den TARMED durch den Bundesrat weiter auszuweiten. Dies nimmt curafutura erfreut zur Kenntnis und wertet es als positives Zeichen für die Tarifpartnerschaft. Nun ist es höchste Zeit, die neuen Tarife für den ambulanten Arztbereich an den Start zu bringen. Die Ablösung des veralteten TARMED ist längst überfällig. Der ambulante Einzelleistungstarif TARDOC ist in Kürze finalisiert und zur Einreichung an den Bundesrat bereit. curafutura orientiert sich dabei am Fahrplan, der gemeinsam mit allen im ambulanten Tarifbüro OAAT vertretenen Tarifpartnern beschlossen wurde, mit dem Ziel, den TARMED spätestens per 1. Januar 2025 abzulösen.
Keine weiteren subsidiären Kompetenzen
Positiv zu werten ist auch die Botschaft, wonach die SGK-S von weiteren subsidiären Kompetenzen für die Bundes- und Kantonsbehörden absieht. Die SGK-S scheint sich der Gefahr einer zu starken Steuerung durch die Behörden bewusst zu sein und sieht offenbar auch hier die Tarifpartner als die richtigen Entwickler für Tariflösungen.
Das Nein der SGK-S zum vom Nationalrat vorgeschlagenen Systemwechsel bei den Laboratorien ist bedauerlich. Dies vor allem deshalb, weil die Kosten just in jüngster Zeit bei den Labors stark angestiegen sind. Wir werden uns hier weiter einbringen, damit die Kosten nicht aus dem Ruder laufen.
curafutura wartet nun auf die weitere Debatte in der Frühlingssession. Wichtigstes Ziel muss es sein, nicht über Mass durch den Staat zu regulieren, sondern gute Reformen wie den TARDOC umzusetzen, die die Kostensteigerung eindämmen ohne die Tarifpartnerschaft unnötig zu schwächen.
Der Ständerat tritt auf das Gaspedal und macht bei EFAS vorwärts. Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen kann in die Differenzbereinigung. Damit dürfte das Geschäft – hoffentlich – bald in die Schlussrunde gehen. Kommt EFAS durch, ist ein Meilenstein für die Gesundheitslandschaft Schweiz erreicht, von dem in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler profitieren.
Drei Jahre nach dem Nationalrat hat der Ständerat die wohl grösste Reform seit Einführung des KVG, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS), fertig beraten. Damit geht das Geschäft jetzt in die Differenzbereinigung. curafutura mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT hat die Vorlage seit langem als treibende Kraft vorangetrieben. Umso erfreuter ist der Verband über den Fortschritt, nachdem es eine Zeit lang danach aussah, als würde das Geschäft stillstehen. EFAS bringt zahlreiche Vorteile für das Gesundheitssystem. Unter anderem erhält die integrierte Versorgung weiteren Schub, und das ist sowohl für die Patientinnen und Patienten sowie für die Prämienzahlerinnen und -zahler zu begrüssen. Studien gehen von einem Kostendämpfungseffekt von zwischen 1 bis 3 Milliarden Franken aus. Aber auch insgesamt wird das Gesundheitssystem berechenbarer, weil die Leistung dort erbracht wird, wo sie den Prämienzahlenden respektive Patienten aus gesundheitlicher Sicht am meisten dient.
curafutura setzt sich für eine schlanke Vorlage ein
Unschön: Die Kantone sollen im stationären Bereich weiterhin Rechnungen kontrollieren. Damit wird jede stationäre Leistung doppelt kontrolliert, was unnötig kompliziert und auch Ressourcen fressend ist, denn bei der Rechnungskontrolle handelt es sich um das eigentliche Kerngeschäft der Versicherer. Nicht im Sinne der Versicherer ist auch die Integration der Langzeitpflege in EFAS. curafutura hätte die Langzeitpflege lieber in einem zweiten Schritt, auf der Basis von soliden Grundlagen eingeführt gesehen.
Insgesamt bleibt der Verband zuversichtlich, dass die Vorlage in der Differenzbereinigung noch effizienter ausgestaltet wird und setzt sich auch weiterhin dafür ein.
«Ambulant vor stationär» mache sowohl qualitativ als auch in Bezug auf die Kosten Sinn, sagt Gaël Saillen von der Helsana. Um das Potenzial dieser Verschiebung auszunutzen, müsse die Finanzierung jedoch der neuen Realität angepasst werden.
Unter curafutura vereinen sich die innovativen Krankenversicherer. Was heisst das für Sie?
Es gibt einen Aspekt, der die Diskussion um das Gesundheitswesen dominiert: Die Kosten. Mindestens ebenso wichtig ist jedoch der qualitative Aspekt. In der Gesundheitswelt geht der Versorgungsansatz immer mehr in Richtung einer besseren Integration der verschiedenen Leistungserbringer, einer besseren Koordination der verschiedenen Gesundheitsakteure. An dieser Schnittstelle brauchen wir dringend einen Innovationsschub: Wir haben auf der medizinischen Seite eine stetige Entwicklung und gleichzeitig ein Finanzierungssystem, das stagniert.
«Ambulant vor stationär» ist ein Merksatz, der immer wieder genannt wird…
… und bei dem das System der Finanzierung dringend den neuen Realitäten angepasst werden muss. Das ist die Innovation, der wir den Weg ebnen wollen.
Das heisst?
Heute werden die stationären Kosten zu 55 Prozent durch die Kantone und zu 45 Prozent durch die Krankenversicherungen getragen. Die ambulanten Kosten hingegen werden vollständig durch die Krankenversicherer gedeckt. Hier entsteht ein falscher Anreiz. Denn plötzlich ist es attraktiver, einen Eingriff stationär vorzunehmen, obschon es ambulant günstiger wäre.
Können Sie ein Beispiel nennen?
Einen Leistenbruch zu operieren, kostet stationär 4760 Franken, ambulant sind es 3030 Franken. Für den Versicherten selber ist es hingegen teurer, wenn er sich ambulant operieren lässt. Dieses Beispiel zeigt ziemlich anschaulich, dass ein Fehler im System vorliegt.
Was ist die Lösung?
Die Leistungen einheitlich zu finanzieren. Das heisst: Die Kantone würden sich zu gleichen Anteilen an der Mitfinanzierung der ambulanten und stationären Leistungen beteiligen. Dann könnten die ambulanten Behandlungen wirklich ihren Kosten dämpfenden Effekt entfalten. Diese Erkenntnis ist nicht neu: Der entsprechende Vorstoss im Parlament wurde vor der Geburt meines ältesten Sohns lanciert. Und der ist inzwischen 12.
Und wie lange wird es noch dauern, bis er umgesetzt wird?
Meine Hoffnung aus Sicht aller Versicherten ist: Bevor mein Sohn volljährig wird (lacht). Viele medizinische Behandlungen verschieben sich in Richtung ambulant. Bloss erfolgt diese Verschiebung auf dem Rücken der Versicherten. Wenn im ambulanten Bereich die Kantone mitfinanzieren, dann entsteht ein echter Mehrwert. Auf Seiten der Kosten und auf Seiten der Qualität.
Wir reden jedes Jahr von steigenden Gesundheitskosten.
Das stimmt. Und da hätten wir eine Massnahme, die sich sofort auf die Kosten auswirken würde.
Woran harzt es?
Wir sprechen über eine wichtige Änderung des Finanzierungssystems, die eine gewisse Komplexität mit sich bringt. Solche Veränderungen brauchen viel Zeit. Nur schon, weil zahlreiche Akteure davon betroffen sind, die alle ihre Argumente und Interessen einbringen. Und dann geht es um Steuergelder, die sorgfältig und überlegt eingesetzt werden sollen. Diese Interessen auf einen Nenner zu bringen, Brücken zwischen den verschiedenen Akteuren zu bauen, ist viel Arbeit. Spannende Arbeit, die Ausdauer erfordern.
Frustrierende Arbeit auch? Wie motivieren Sie sich?
Wenn die neuen Prämien kommuniziert werden, dann ist mir das Motivation genug… Mir gefällt es, an solchen Projekten zu arbeiten, Vertrauen zwischen den verschiedenen Akteuren herzustellen. Wenn zum Beispiel die Kantone heute auf einer doppelten Kostenkontrolle bestehen – ein Punkt, der der einheitlichen Finanzierung noch im Weg steht – , dann ist es uns Versicherern nicht gelungen aufzuzeigen, dass wir sehr sorgfältig mit den Prämiengeldern umgehen.
À propos steigende Prämien: Manchmal erscheint es, als würde man den stetigen Kosten ohnmächtig gegenüberstehen. Müsste man nicht radikaler das System verändern?
Ich würde beides verneinen. Es gibt grosse Anstrengungen, um die Kosten zu dämpfen und viele von ihnen zeigen auch Wirkung. Man darf bei der ganzen Kostendiskussion nicht vergessen, wofür wir so viel Geld ausgeben: Für eine ausgezeichnete Gesundheitsversorgung. Die Sache ist zu komplex, um einfach zu sagen, es braucht einen radikalen Systemwechsel.
Wo soll man also ansetzen?
Wir müssen die integrierte Versorgung vorantreiben. Weil diese die Gesundheitskosten generell senkt. Und hier haben wir als Versicherer wertvolles Fachwissen, das wir einbringen können und wollen.
Preismodelle dämpfen die Kosten nicht, im Gegenteil
7 der 20 ausgabenstärksten Medikamente in der Schweiz basieren auf einem intransparenten Preismodell. Das heisst, wir kennen nur den publizierten Schaufensterpreis. Und dies in einem Bereich, der wegen der Zunahme hochpreisiger Medikamente die Kosten stark nach oben treibt. Eine neue Analyse von curafutura zeigt, dass die 20 ausgabenstärkten Medikamente in der OKP einen Fünftel der Medikamentenkosten von 8 Milliarden Franken ausmachen: Sie generierten innerhalb eines Jahres einen Umsatz von 1.7 Mia. Franken. Angesichts dieser Entwicklung scheint es bedenklich, die Preismodelle weiter auszubauen, wie der Bundesrat vorschlägt. Stattdessen hat curafutura eine wirksame Lösung bereit und fordert die rasche Einführung eines Budget-Impact Modelles.
Die Medikamentenkosten in der Schweiz sind unter Beobachtung: Die Ausgaben liegen mittlerweile bei 8 Milliarden pro Jahr. Die Kosten werden insbesondere von neuen, sehr teuren Medikamenten nach oben getrieben. Dies zeigt eine neue Analyse, die im Rahmen des Jahresmediengespräches von curafutura vorgestellt wurde. Die zwanzig ausgabenstärksten Medikamente der Spezialitätenliste (SL) des Bundes generierten von Oktober 2021 bis September 2022 zusammen rund 1.7 Milliarden Franken Umsatz. Das entspricht einem Fünftel der OKP-Medikamentenausgaben, Tendenz steigend. Denn diese 20 Medikamente wachsen mit +13% viel stärker als die restlichen Medikamente der SL-Liste (+5%), die von den Krankenversicherern vergütet werden.
Sieben Produkte mit Preismodell
Unter den Top 20-Medikamenten sind sieben Produkte mit einem hinterlegten Preismodell – darunter Trikafta. Der Umsatz dieses Medikamentes gegen die seltene Krankheit cystische Fybrose hat sich innerhalb eines Jahres mehr als verdreifacht (+215 Prozent) – von 23 Millionen auf 73 Millionen Franken. Aktuell kostet eine Behandlung in der Schweiz rund 253’000 Franken pro Patient und pro Jahr. Bei den anderen sechs Medikamenten mit Preismodell handelt es sich um Keytruda (Lungenkarzinom, Melanom), Darzalex (Knochenmarkkrebs), Ocrevus (Multiple Sklerose), Opdivo (diverse Krebserkrankungen), Xtandi (Prostatakarzinom) und Vyndaqel (Psoriasis) (siehe Top 20-Liste mit Farbe markiert).
Vertrauliche Preismodelle sind derzeit in der Schweiz ein grosses Thema. Verschiedene Akteure im Gesundheitswesen erwarten Transparenz, um die Preispolitik besser beurteilen zu können – so auch curafutura. «Nur wenn die Krankenversicherer wissen, welcher Preis zwischen dem BAG und der Pharmafirma verhandelt wurde, können sie entsprechend Einfluss nehmen, Rückschlüsse ziehen und die Interessen der Versicherten wahrnehmen», sagt Direktor Pius Zängerle. Und Roman Sonderegger, CEO des curafutura-Mitglieds Helsana, sagt: «Vertrauliche Medikamentenpreise wirken nicht kostendämpfend, im Gegenteil: Sie verursachen Mehrkosten.» Der Verband mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT kritisiert darum das Ansinnen des Bundesrates, der mit dem zweiten Massnahmenpaket vermehrt Preismodelle einsetzen will und das Öffentlichkeitsprinzip weiter aushebeln möchte. Der Verband lehnt diese Absicht dezidiert ab.
Statt Blackbox-Preismodelle: Budget Impact-Modelle bringen konkrete Einsparungen
Statt die Intransparenz noch mehr auszubauen, gäbe es schon eine konkrete Lösung, um die Medikamentenkosten zu dämpfen. Das Budget-Impact Modell wurde 2020 vom Parlament angenommen. Die überwiesene Motion Dittli 19.3703 sieht vor, dass beim Überschreiten eines Schwellenwertes von 20 Millionen Franken Umsatz der Preis eines Medikamentes reduziert werden muss.
curafutura hat das Kostendämpfungspotenzial errechnet, das mit dem Top-1 Medikament Eylea eingespart werden könnte, wäre hier das Budget Impact-Modell schon ab 2014 bis 2021 zur Anwendung gekommen. Das Modell sieht vor, dass der Umsatzzuwachs aufgeteilt wird: Die Hälfte bleibt bei der Pharmafirma, die andere Hälfte kommt den Prämienzahlenden zugute, indem der Preis des Medikamentes reduziert wird. Das Fazit: Nur für das Medikament Eylea wären insgesamt Einsparungen von 174 Millionen Franken über die realisiert worden. Umso unverständlicher, dass der Vorstoss bis heute noch nicht umgesetzt worden ist.
Die Gesundheitskommission des Nationalrates zeigt sich vom zweiten Massnahmenpaket zur Kostendämpfung nicht überzeugt. curafutura kann diese Vorsicht und Skepsis nachvollziehen, da die vom Bundesrat vorgeschlagenen Massnahmen ihr erklärtes Ziel der Kostendämpfung verfehlen und vor allem die bereits heute zu komplexe Regulierung noch weiter aufblähen würden.
Die Gesundheitskommission des Nationalrates fordert die Bundesverwaltung auf, ihr Vorgehen bezüglich der Netzwerke zur koordinierten Versorgung zu überdenken und einen runden Tisch zu organisieren, um die Kritik der Akteure des Gesundheitssystems zu berücksichtigen. curafutura begrüsst diese Massnahme, da andernfalls das Unverständnis gross gewesen wäre, warum über die grosse Kritik hinweggesehen wird.
«Wir sind davon überzeugt, dass es nicht notwendig ist, einen Bereich zu regulieren, der bereits sehr gut funktioniert, da sich die mit alternativen Versicherungsmodellen verbundenen Netzwerke seit Jahren kontinuierlich entwickeln», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Darüber hinaus wird der beste Weg zur Stärkung der koordinierten Versorgung die Umsetzung der Reform der einheitlichen Finanzierung EFAS sein. Diese Reform hat gerade einen wichtigen Meilenstein erreicht, da die Gesundheitskommission des Ständerates soeben ihre Beschlüsse für die Beratung in der Wintersession gefasst hat. EFAS wird die Einsparungen durch koordinierte Netzwerke erhöhen sowie die entsprechende Rabatte auf die Prämien, was wiederum mehr Versicherte dazu bewegen wird, sich für solche Modelle zu entscheiden.
Vermittler
curafutura begrüsst den Entscheid der Gesundheitskommission des Nationalrats zur Regulierung der Vermittlertätigkeit. Diese möchte gerechtfertigte Unterschiede zwischen externen Vermittlern und Angestellten eines Versicherers beibehalten.
Denn wenn es um die Begrenzung von Provisionen geht, wird aus guten Gründen ein Unterschied gemacht. Die Mitarbeiter der Versicherer sind Angestellte. Daher ist es nicht möglich, auf sie die gleichen Provisionsregelungen anzuwenden, die externe Vermittler für jeden abgeschlossenen Vertrag erhalten. Darüber hinaus erfüllen die Mitarbeiter der Versicherer verschiedene Aufgaben und sind nicht nur für den Verkauf zuständig.
Die Gesundheitskommission des Ständerats (SGK-S) sagt zwar im Grundsatz JA zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS). Das ist ein positives und wichtiges Signal. Sie baut aber gleichzeitig unnötige Doppelspurigkeiten ein. So sollen die Kantone Zugang zu Rechnungsdaten der Versicherer erhalten. Das läuft der Idee von EFAS fundamental zuwider. Nicht zielführend ist ausserdem die Integration der Langzeitpflege. Beide Verbände gewichten es als zentral, jetzt bei EFAS endlich Nägel mit Köpfen zu machen und bei dieser wichtigen Vorlage mit einer schlanken Ausgestaltung mehr Effizienz und langfristig tiefere Kosten im Gesundheitswesen zu erreichen.
Die SGK-S hat gestern bei EFAS vorwärts gemacht, das ist an sich positiv. Die gefällten Entscheide laufen allerdings dem eigentlichen Ziel der einheitlichen Finanzierung zum Teil zuwider. Das gilt bei der Rechnungskontrolle und bei der Langzeitpflege. So bedauern curafutura und santésuisse den Entscheid zum Zugang der Kantone zu Rechnungsdaten der Versicherer. Für unsere Krankenversicherer ist klar: Rechnungskontrolle ist unsere Kernkompetenz. Dank der Kontrolle erzielen alle Versicherer zusammen über 3.5 Milliarden Franken Minderausgaben. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Davon profitieren die Prämienzahlerinnen und -zahler. Dass die Kantone ebenfalls Einsicht in Einzelrechnungen oder diese gar doppelt kontrollieren wollen, ist ineffizient, unverhältnismässig und nicht im Sinne der Versicherer.
Weiterer Wermutstropfen: Die SGK-S spricht sich dafür aus, die Langzeitpflege in EFAS zu integrieren. Das verändert die Rahmenbedingungen, weil ein Bereich integriert werden soll, bei dem die Datengrundlage noch gar nicht vorhanden ist. curafutura und santésuisse erachten es als sinnvoller, zuerst die Akutpflege in EFAS zu integrieren und über die Integration der Langzeitpflege dann zu diskutieren, wenn die Datengrundlagen vorliegen. Die Versicherer sind bereit, hier die nötigen Diskussionen prioritär zu führen, um diese wichtige Reform nun endlich zu realisieren.
Das Hauptziel von EFAS ist es, die bestehenden Fehlanreize im System auszumerzen und mehr Effizienz und Qualität hineinzubringen. Mit EFAS wird die Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich sozialverträglich vorangetrieben. Weil EFAS zudem alternative Versicherungsmodelle durch tiefere Prämien noch attraktiver macht, verleiht die Reform der integrierten Versorgung zusätzlichen Schub. Diesem Ziel soll das Parlament Rechnung tragen, wenn die Gesundheitskosten langfristig bezahlbar bleiben sollen.
Nimmt die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS jetzt im Ständerat die wichtige Hürde? Vieles dreht sich um die Rechnungskontrolle – das Kerngeschäft der Versicherer.
1.7 Milliarden Franken an Minderausgaben pro Jahr bringt die Kontrolle unserer vier Mitglieder.
Das Volumen der ambulanten Leistungen nimmt aufgrund der gewollten Ambulantisierung laufend zu – auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler, die diese Leistungen zu 100 Prozent finanzieren. Eine der Massnahmen, die zur Entlastung führt, ist die Rechnungskontrolle der Versicherer. Der Betrag, der dank gezielter Kontrolle eingespart wird, ist beachtlich. Die curafutura-Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT erzielen so Minderausgaben von 1.7 Milliarden Franken jährlich.
Rechnungskontrolle ist Kernkompetenz der Versicherer
In der aktuellen Debatte in der ständerätlichen Gesundheitskommission rund um die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS kommt der Rechnungskontrolle eine besondere Bedeutung zu. Für die Versicherer ist klar: Es ist ihre Kernkompetenz, Rechnungen zu kontrollieren. Das muss so bleiben. Sie haben die Instrumente, das Fachwissen und das Personal, um dieser wichtigen Aufgabe im Auftrag ihrer Versicherten gezielt nachzukommen.
Die mit der systematischen Kontrolle erzielten Einsparungen für den Prämienzahler belaufen sich branchenweit auf über 3,5 Milliarden Franken. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Alle Krankenversicherer zusammen kontrollieren jährlich über 130 Millionen Rechnungen. Der Aufwand nur für die Rechnungskontrolle in der obligatorischen Grundversicherung beträgt geschätzt 400 Millionen Franken pro Jahr. Das ist eine gute Investition, da jeder ausgegebenen Franken in diesem Bereich 9 Franken Einsparungen bringt.
Bei der Rechnungskontrolle kommen Einzelkontrolle, statistische Verfahren sowie gezielte Betrugsbekämpfung durch die Mitarbeitenden zum Einsatz, um die Rechnungen auf vertragliche, tarifliche und gesetzliche Bestimmungen zu überprüfen und somit die Prämienzahlenden nicht zusätzlich zu belasten, weil Leistungsabrechnungen falsch gestellt werden. Prüfregeln im System sorgen dabei für eine gute Filterung der Leistungen auf deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, so wie es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG verlangt.
Überprüfen auch die Versicherten ihre Rechnungen, hilft dies, weiter Kosten einzudämmen. Seit diesem Jahr erhalten alle Patientinnen und Patienten auch von Gesetzes wegen verbindlich eine Rechnungskopie. curafutura unterstützt diese Massnahme. Ist der neue Einzelleistungstarif TARDOC endlich eingeführt, wird das Lesen der Rechnung vereinfacht, weil die Zahl der Leistungen deutlich abnimmt und deren Bezeichnung wieder viel besser der tatsächlich erbrachten Leistung entspricht.
Gute Ideen setzen sich am Ende immer durch. Wir haben gerade einen Etappensieg gefeiert, der dazu beitragen wird, die Verwendung von Generika zu erhöhen. Das System der Vertriebsmargen soll demnächst revidiert werden; es stellt derzeit das grösste Hindernis für eine häufigere Abgabe von Generika dar.
Die Revision ist sicherlich eine gute Nachricht. Aber: War das ein langer Weg! Werden einige sagen. Und sie haben recht. Um sich davon zu überzeugen, genügt es, in die Archive der Schweizer Medien einzutauchen. Dort stösst man auf Formulierungen, die heute noch hochaktuell sind. So fragte L’Hebdo am 19. Februar 1998: «Warum kommen Generika in der Schweiz so langsam voran?». Und l’Illustré vom 3. Juni 1998 gab seinerseit den Versicherten folgenden Ratschlag: „Generika kosten mindestens 25% weniger als die Originale. Fragen Sie Ihren Arzt und Apotheker reflexartig danach.“
Ein Vierteljahrhundert später ist der Anteil der Generika immer noch äusserst bescheiden: Zwischen einem Viertel und einem Drittel, je nachdem, welchen Indikator man wählt. Der Grund für dieses Fiasko ist einfach und kann aus dem oben zitierten Auszug der l’Illustré abgeleitet werden. In der Tat stösst die Information der Patienten in diesem Bereich schnell an ihre Grenzen. Der eigentliche Hebel, um an der Situation etwas zu ändern, sind jene Fachleute, die die Medikamente abgeben, also Apotheker und Ärzte. Diese haben jedoch einen direkten finanziellen Anreiz, das Gegenteil von dem zu tun, was für die Finanzen des Gesundheitssystems wünschenswert wäre. Sie erhalten deutlich höhere Margen auf Originalmedikamenten als auf Generika und Biosimilars und haben daher ein Interesse daran, weiterhin die teuersten Medikamente zu verschreiben und zu verkaufen.
Weg mit den Fehlanreizen
Die Lösung liegt daher auf der Hand: Die Fehlanreize, die durch die Vertriebsmargen entstehen, müssen beseitigt werden. Genau diesen Ansatz verfolgt seit langem das Parlament. Eine Motion von Ständerätin Verena Diener forderte 2009 «für den Vertrieb von Arzneimitteln eine preisunabhängige Marge». Die Motion wurde noch im selben Jahr vom Parlement angenommen, und das hätte das Ende der Geschichte sein können, mit einem schnellen Anstieg des Anteils der Generika und Biosimilars – befreit von ihren Fesseln. Doch leider wurde die Motion, die den Nagel auf den Kopf getroffen hatte, nicht umgesetzt.
Woran lag das? Schwierig zu beantworten. Tatsache ist, dass das Margensystem in den Zuständigkeitsbereich des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) fällt und nur dieses die Kompetenz hat, die Margen zu revidieren (vgl. Art. 38, KLV). Der Umkehrschluss: Das EDI hatte seit 2009 andere Prioritäten…
Dass wir heute Licht am Ende des Tunnels sehen, ist dem Umstand zu verdanken, dass mehrere Akteure des Gesundheitssystems in einem konstruktiven Geist zusammengearbeitet haben. So haben curafutura, pharmaSuisse, die FMH und H+ eine gemeinsame Lösung erarbeitet, und dies – eine erwähnenswerte Leistung – in gutem Einvernehmen mit dem EDI.
Anpassung der Marge
Ein zentrales Element der Lösung ist, dass die Vertriebsmargen insgesamt nach unten angepasst und weniger progressiv gestaltet werden. Der variable Teil der Vertriebsmarge soll künftig 6% des Fabrikabgabepreises des Medikaments betragen, statt wie bisher maximal 12%, und Margensprünge werden eliminiert. Der Unterschied zwischen der Marge auf ein teureres Originalpräparat und der Marge auf ein günstigeres Generikum wird sich also stark verringern. Und mit dem Rückgang dieser Differenz zwischen den Margen wird auch die Präferenz für die Originale sinken.
Dieser Kompromiss wird zu sofortigen Einsparungen von 60 Millionen führen, die der Senkung des Gesamtbudgets für die Vertriebsmargen bei Arzneimitteln entsprechen. Weitere Einsparungen in Höhe von mehreren hundert Millionen Franken werden durch die Erhöhung des Generikaanteils hinzukommen.
curafutura ist jedoch der Ansicht, dass dies nur ein erster Schritt hin zu noch wirklich anreizneutralen Margen ist. Im Idealfall sollte der variable Anteil auf 3% gesenkt werden. In nächster Zeit werden wir aber zuerst die Umsetzung des ersten Kompromisses genau verfolgen. Man soll den Tag nicht vor dem Abend loben und, wie die Vergangenheit gezeigt hat, ist es manchmal noch ein weiter Weg von der Zustimmung zu einer Lösung auf dem Papier bis zu ihrer tatsächlichen Einführung.