Pius Zängerle - curafutura

Das BAG könnte zur Prämienersparnis der Krankenversicherten in Millionenhöhe beitragen

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat den Auftrag, die Medikamentenpreise der Schweiz in einem Turnus von drei Jahren zu überprüfen. Noch gelingt dies dem BAG nicht vollständig, was das hohe Niveau der Pro-Kopf-Ausgaben bei den Medikamenten in der Schweiz zusätzlich stützt. curafutura rechnet in der vom BAG derzeit bearbeiteten Tranche mit Einsparungen von ca. Fr. 140 Millionen. curafutura fordert eine konsequentere Überprüfung der Aufnahmebedingungen und der Medikamentenpreise.

Das BAG kommt dem gesetzlich vorgegebenen Auftrag der sog. Dreijahresüberprüfung der Medikamentenprüfung nur unvollständig nach. Insgesamt sollte das BAG rund 3’750 Packungen auf ihre Aufnahmebedingungen überprüfen, allerdings wird jeweils lediglich ein Drittel der Packungen aus Gründen knapper Personalressourcen überprüft. Im Zentrum steht die Erfüllung aller Aufnahmekriterien für die Kostenübernahme und im Speziellen die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit. Sie erfolgt anhand zweier Kriterien: 1) dem Auslandspreisvergleich als Durchschnittspreis aus den neun Vergleichsländern und 2) dem therapeutischen Vergleich mit Medikamenten für die gleiche Erkrankung. Beide Kriterien werden gleich gewichtet. Was die Wirtschaftlichkeit angeht, sollte jedoch gemäss Artikel 43 Abs. 6 des Krankenversicherungsgesetzes auch die Kostengünstigkeit durch das BAG berücksichtigt werden. Dieser Spareffekt zur Linderung der Prämienlast wird verschenkt. So müssen bei einem identischen Wirkstoff sowohl die günstigste wie die teuerste Variante vergütet werden.

Sparpotenzial von 140 Millionen Franken bei aktueller Tranche

Bei der gegenwärtigen Tranche der überprüften Medikamente liegt das Sparpotenzial nach Berechnungen von curafutura bei ca. Fr. 140 Millionen. curafutura fordert in einem ersten Schritt die konsequente Überprüfung aller Medikamente dahingehend, ob die Aufnahmebedingungen ohne Ausnahmen erfüllt sind. In einem weiteren Schritt muss das BAG die .berprüfungsintervalle aller Medikamentenpreise auf ein Jahr verkürzen. Damit kann sichergestellt werden, dass nur die Kosten wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Medikamente übernommen werden und den Prämienzahlenden die Einsparung innert nützlicher Frist zugute kommt.

Nach über dreieinhalbjähriger Arbeit steht die neue ambulante Tarifstruktur TARDOC der gemeinsamen Tariforganisation ats-tms AG bereit. TARDOC löst TARMED ab. Die Tarifpartner FMH und curafutura haben TARDOC dem Bundesrat zur Genehmigung und Inkraftsetzung per 1.1.2021 eingereicht.

Die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen wird seit 2004 mit dem sogenannten TARMED abgewickelt. Im TARMED sind alle ambulanten Arztleistungen abgebildet. Der TARMED ist veraltet und eine Revision war überfällig.

Was ist neu?

Eine neue Tarifstruktur zu erarbeiten, die für die Tarifpartner tragbar und konsensfähig ist, erwies sich als äusserst anspruchsvoll. Die verwendeten Kostenmodelle sind dem heutigen Stand der Medizin, der Medizinaltechnik und dem heutigen Personalaufwand angepasst. Die Behandlungsdauer der einzelnen Leistungen ist aktualisiert. Dank medizinischem und technischem Fortschritt sind viele Untersuchungen heute weniger zeitaufwändig, neue Leistungen sind dazugekommen. Gleichzeitig führte die rasante Professionalisierung des nichtärztlichen Personals in den letzten 20 Jahren zu neuen Leistungen, die im heutigen TARMED nicht abgebildet sind. Die Tarifstruktur wurde vereinfacht. So sind rein stationäre Leistungen eliminiert und der Leistungskatalog von heute 4600 Positionen auf rund 2700 Positionen reduziert. Die Anwendungs- und Abrechnungsregeln sind unter Einbezug der medizinischen Fachgesellschaften neu festgelegt.

Wie geht es weiter?

FMH und curafutura haben die vorliegende Tarifstruktur TARDOC dem Bundesrat eingereicht. Die MTK muss kein Gesuch einreichen. FMH und curafutura bekennen sich zum Prinzip der Kostenneutralität gemäss Artikel 59c Abs. 1 lit c KVV. Leistungserbringer und Versicherer haben aber unterschiedliche Auffassungen, wie die kostenneutrale Überführung von TARMED zu TARDOC umzusetzen ist und reichen daher zwei Varianten der Tarifstruktur ein. Die beiden Versionen unterscheiden sich einzig in der Anzahl der Taxpunkte.